Indometacina 62

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La indometacina Tocólisis Aumenta postnatal conducto arterioso persistente Gravedad Abstracto Después del nacimiento, la administración de indometacina terapéutica suele ser eficaz en la mediación de la constricción del conducto arterioso permeable (PDA) en niños prematuros. Hay bebés, sin embargo, que siguen siendo resistentes a la indometacina y requieren intervención quirúrgica más agresiva para facilitar el cierre del conducto. tocólisis con indometacina se ha informado a aumentar la incidencia de CAP persistente en recién nacidos prematuros. Era nuestra impresión de que los bebés expuestos a la indometacina prenatal no sólo sufrió de una mayor incidencia de PDA, pero que eran más sintomática de PDA y que para ellos, PDA era más resistente al cierre médica. Es esta observación que hemos tratado de examinar en este estudio. Métodos. Los registros médicos de todas las madres y los recién nacidos prematuros con peso al nacer ≤1500 g, ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Centro Médico Shaare Zedek durante 1996 y 1997, que sobrevivió durante al menos 1 semana, se revisaron retrospectivamente. Se analizaron los datos de indometacina materna y la exposición de esteroides, el peso al nacer y la edad gestacional y el estado del conducto y el tratamiento. En nuestro departamento de obstetricia, la indometacina es el medicamento de elección para inhibir el trabajo de parto prematuro. Las madres que llegan a un parto prematuro deben comenzar un tratamiento con indometacina, si la entrega no es inminente. Todos los recién nacidos ≤1500 g fueron estudiados por un cardiólogo pediátrico entre las 24 y las 72 horas de vida mediante ecocardiografía bidimensional con Doppler color para evaluar la permeabilidad del conducto. Las decisiones de tratar se basaron en pruebas ecocardiográficas de CAP, junto con cualquiera de los siguientes signos clínicos: impulsos, que limitan la presión diastólica de ≤25 mm Hg, plétora pulmonar y / o cardiomegalia en la radiografía de tórax, o el aumento de la necesidad de oxígeno con ninguna otra explicación. El tratamiento inicial es con indometacina, si no existen contraindicaciones. Nuestro enfoque general es comenzar el tratamiento con una infusión continua de indometacina, seguido de un curso de la indometacina bolo si el bebé no responde. Sin embargo, cada neonatólogo tratante puede tratar de acuerdo a su / su preferencia (es decir, bolo vs continua). Todos los neonatos con CAP son seguidos con exámenes ecocardiográficos seriados hasta que el conducto se cierra. Resultados. Un total de 105 niños prematuros se reunió con los criterios anteriores. Treinta y seis de estos 105 neonatos tenían signos ecocardiográficos de un PDA (34,3%). Aquellos con PDA eran menos maduros (edad gestacional, 28,9 ± 2,6 vs 30,3 ± 2,6 semanas, respectivamente) y tendían a ser más pequeño (1.060 ± 270 vs 1.166 ± 261 g). De los 36 neonatos con CAP, 15 (42%) se resolvieron espontáneamente y 21 (58%) eran sintomáticos y requieren tratamiento con indometacina. No hubo diferencias en la edad gestacional o el peso al nacer entre los bebés cuyas PDA se resolvió espontáneamente y aquellos que requieren tratamiento con indometacina. Cuatro de los 21 (19%) lactantes tratados permanecieron sin respuesta a la indometacina y requirió la ligadura del conducto. De 17 neonatos con CAP que respondieron al tratamiento con indometacina, 1 (6%) se trató con un solo ciclo de indometacina en bolo, a lo que respondió, y 16 (94%) fueron tratados con indometacina continua y ha respondido con prontitud. Las diferencias en la capacidad de respuesta terapéutica al tratamiento inicial con continua vs indometacina bolo no fueron significativas. De los 105 recién nacidos, 29 fueron expuestos a la tocólisis con indometacina. Aquellos que fueron expuestos a la indometacina prenatal y los que no fueron fueron idénticos con respecto al peso al nacer y la edad gestacional. Quince (52%) de los 29 recién nacidos expuestos frente a 18 (24%) de los 76 niños no expuestos a la indometacina prenatal desarrollaron un PDA después del nacimiento (riesgo relativo = 2,1; intervalo de confianza del 95%: 1,22 a 3,74), y el 45% de la bebés antes del parto expuestas frente al 12% de los niños no expuestos fueron sintomáticos y requieren indometacina (riesgo relativo = 1,9; intervalo de confianza del 95%: 01.17 a 03.20). Cuatro de los lactantes expuestos frente a ninguno de los niños no expuestos necesaria la ligadura quirúrgica. Entre los recién nacidos expuestos a indometacina, los bebés que no responden y sensibles estaban bien igualados en relación con el peso al nacer, edad gestacional, la exposición prenatal de esteroides, y el día de la vida en el que se inició tratamiento con indometacina. Los análisis de regresión múltiple reveló que la exposición prenatal indometacina ser la variable antecedente más significativo asociado con la incidencia y la gravedad de la PDA, como se indica por la necesidad de tratamiento con indometacina. Conclusiones. Hemos demostrado que la exposición prenatal indometacina aumenta tanto la incidencia y la gravedad clínica de PDA postnatal, tal como se manifiesta por un aumento de necesidad de indometacina terapéutica y la ligadura quirúrgica. Además, se ha demostrado que es un factor de riesgo más importante que la edad gestacional, peso al nacer, o la exposición prenatal de esteroides tanto en el desarrollo y la gravedad de PDA posnatal. Estos datos deben ser considerados en las consideraciones en cuanto a la elección del tratamiento tocolítico. Durante la transición de la existencia intrauterina a la extrauterina, el conducto arterioso se transforma de un componente vital de la circulación fetal en un apéndice innecesario e incluso perjudicial para la circulación neonatal. Como tal, se programa normalmente fisiológicamente para constreñir automáticamente poco después del nacimiento. En los bebés prematuros, sin embargo, el cierre espontáneo a menudo se retrasa, lo que resulta en la permeabilidad de la persistencia del conducto arterioso (PDA), que puede requerir intervención médica para promover el cierre. Hasta la fecha, el agente farmacológico más ampliamente utilizado para este propósito es la indometacina. Después del nacimiento, la administración de indometacina terapéutica suele ser eficaz en la mediación de PDA constricción en los bebés prematuros. Hay bebés, sin embargo, que siguen siendo resistentes a la indometacina y requieren intervención quirúrgica más agresiva para facilitar el cierre del conducto. tocólisis con indometacina se ha informado a aumentar la incidencia de CAP persistente en recién nacidos prematuros. 1 Fue nuestra impresión de que los bebés expuestos a la indometacina prenatal no sólo sufrieron una mayor incidencia de PDA, según lo informado, pero que eran más sintomática de PDA y que para ellos, PDA era más resistente al cierre médica. Es esta observación que hemos tratado de examinar en este estudio. MÉTODOS Los registros médicos de todas las madres y los recién nacidos prematuros con peso al nacer ≤1500 g, ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Centro Médico Shaare Zedek durante 1996 y 1997, que sobrevivió durante al menos 1 semana, se revisaron retrospectivamente. Se analizaron los datos de indometacina materna y la exposición de esteroides, el peso al nacer y la edad gestacional y el estado del conducto y el tratamiento. En nuestro departamento de obstetricia, la indometacina es el medicamento de elección para inhibir el trabajo de parto prematuro. Nuestro protocolo de obstetricia para indometacina prenatal es una dosis de 100 mg por el recto, seguido de 25 mg, po, cuatro veces por día. Las madres que llegan a un parto prematuro deben comenzar un tratamiento con indometacina, si la entrega no es inminente. Todos nuestros bebés con un peso ≤1500 g estudiado por un cardiólogo pediátrico entre las 24 y las 72 horas de vida mediante ecocardiografía bidimensional con Doppler color para evaluar la permeabilidad del conducto. Las decisiones de tratar se basan en pruebas ecocardiográficas de CAP, junto con cualquiera de los siguientes signos clínicos: impulsos, que limitan la presión diastólica de ≤25 mm Hg, plétora pulmonar y / o cardiomegalia en la radiografía de tórax, o el aumento de la necesidad de oxígeno con ninguna otra explicación. El tratamiento inicial es con indometacina, si no existen contraindicaciones. Nuestro enfoque general es comenzar el tratamiento con una infusión continua de indometacina, 9 seguido de un ciclo de indometacina bolo si el niño no responde con el cierre del ductus. Sin embargo, cada neonatólogo tratante puede tratar de acuerdo a su / su preferencia (es decir, bolo vs continua). Todos los neonatos con CAP son seguidos con ecocardiografía en serie hasta que el conducto se cierra. Análisis de los datos χ 2 análisis se utilizaron para examinar la independencia entre variables categóricas (por ejemplo, la incidencia de PDA, por ciento tratados con indometacina). A continuación, se realizó un análisis multivariante mediante modelos de regresión múltiple logística construidos utilizando alternativamente presencia o ausencia de PDA y la necesidad de tratamiento con indometacina como variables dependientes y otras variables medidas, incluyendo la edad gestacional, peso al nacer, la administración de indometacina prenatal y tratamiento prenatal de esteroides, como independientes variables. Los coeficientes de correlación y los valores de p se calcularon y se utilizan para estimar la contribución relativa de las variables. RESULTADOS Un total de 105 niños prematuros se reunió con los criterios anteriores. De éstos, 36 (34,3%) tenían signos ecocardiográficos de una PDA. Aquellos con PDAs eran menos maduros (edad gestacional, 28,9 ± 2,6 vs 30,3 ± 2,6 semanas, respectivamente; p = 0,01) y tendieron a ser más pequeño (1.060 ± 270 vs 1.166 ± 261 g; P = .053). De los 36 neonatos con CAP, 15 (42%) se resolvieron espontáneamente y 21 (58%) eran sintomáticos y requieren tratamiento con indometacina. No hubo diferencias ni en la edad gestacional o el peso al nacer entre los bebés cuyas PDA se resolvió espontáneamente y aquellos que requieren tratamiento con indometacina. Cuatro (19%) de los 21 recién nacidos tratados permanecieron sin respuesta a la indometacina y requirió la ligadura del conducto. De 17 neonatos con CAP que respondieron al tratamiento con indometacina, 1 (6%) se trató con un solo ciclo de indometacina en bolo a lo que respondió, y 16 (94%) fueron tratados con indometacina continua y respondió con prontitud. De los fracasos del tratamiento que procedieron a la ligación, 1 fue tratado inicialmente con indometacina bolo seguido de un segundo ciclo de indometacina continua, y 3 fueron tratados inicialmente con indometacina continua, seguido de un segundo curso con indometacina bolo. Las diferencias en la capacidad de respuesta terapéutica al tratamiento inicial con continua versus en bolo de indometacina no fueron significativas (P = -.45). Influencia de Prenatal indometacina De los 105 recién nacidos, 29 fueron expuestos a la tocólisis con indometacina. Aquellos que fueron expuestos a la indometacina prenatal y los que no fueron fueron idénticos con respecto al peso al nacer y la edad gestacional (Tabla 1). Quince (52%) de los 29 recién nacidos expuestos frente a 18 (24%) de los 76 (P = .012) los niños no expuestos a la indometacina prenatal desarrollado un PDA después del nacimiento (riesgo relativo = 2,1; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,22 -3,74) (Fig 1). Cuarenta y cinco por ciento de los bebés antes del parto expuestas frente al 12% (P = 0,0006) de la no expuestos fueron sintomáticos y requiere tratamiento con indometacina (riesgo relativo, 1,9; IC del 95%: 1.17 a 3.20). Cuatro de los lactantes expuestos frente a ninguno de los niños no expuestos (P = .006) que se requieren ligadura quirúrgica. La indometacina prenatal y PDA DISCUSIÓN La indometacina se ha utilizado para la gestación 31 semanas. 2., 3 Esta constricción generalmente es reversible, resolver después de la interrupción de la indometacina. Nuestros datos confirman las observaciones de Norton y asociados 1 que tocólisis indometacina aumento de la incidencia de PDA posnatal. Estas observaciones son, sin embargo, algo diferente de los resultados de Eronen y compañeros de trabajo, 4 que observamos ningún aumento en la incidencia de PDA que requieren tratamiento con indometacina entre los lactantes expuestos a la indometacina prenatal. Aunque Eronen et al 4 describieron una tendencia que no alcanzó significación estadística hacia una mayor necesidad de ligadura quirúrgica en estos recién nacidos, nuestros datos demuestran ahora definitivamente que la tocólisis con indometacina también aumenta la gravedad clínica de las PDAs resultantes, tal como se manifiesta por una mayor necesidad de indometacina terapéutica . Además, es un factor de riesgo más importante que la edad gestacional, peso al nacer, o la exposición prenatal de esteroides tanto en el desarrollo y la gravedad de PDA posnatal. Después de constricción en el útero, la capacidad posterior del conducto de recontratación en respuesta al oxígeno o indometacina parece ser limitado, posiblemente como consecuencia de la lesión isquémica temprana a la pared interna del músculo. 5 Gittenberger-de Groot descrito necrosis citolítica en los medios del conducto después de la constricción funcional, que precede cierre anatómico completo. 6 ductal necrosis también se ha descrito en respuesta a la hipoxia crónica, 7 con cambios histológicos similares observados en los fetos con retraso del crecimiento intrauterino. 8 Todos estos bebés tienen una capacidad disminuida para la posterior constricción ductal, que se manifiesta clínicamente como una pérdida de la capacidad de respuesta ductal y la disminución de la sensibilidad a la indometacina. En 1995, 9 de nuestro grupo presentó 36 horas de infusión continua de indometacina para el tratamiento de PDA, y aunque cada neonatólogo tratante puede determinar si se debe tratar con cualquiera de bolo o continua indometacina, la mayoría no comienzan con la infusión continua. Como tal, es importante tener en cuenta que nuestra tasa de fracaso indometacina 19% en general es bastante consistente con las tasas de fracaso citados en la literatura médica, 10., 11 y que dentro de nuestra población, no había diferencia en la capacidad de respuesta a continua versus indometacina bolo , lo que implica que nuestro enfoque no está asociado con una reducción de la eficacia terapéutica. Mucho números más grandes, sin embargo, serían necesarios para demostrar la eficacia definitivamente. En el estudio actual, el respondedor 1 y 1 no respondedores fueron tratados inicialmente con bolo de indometacina. Para evitar posibles sesgos y / o confusión asociada con el uso de diferentes protocolos de administración terapéuticos, cada uno de los cálculos estadísticos citados anteriormente se repitió con estos dos niños retirados del grupo de estudio. Ninguno de los resultados se vieron afectados de manera adversa. Por lo tanto, creemos que es aceptable para analizar todos los recién nacidos en un solo grupo. factores clínicos que influyen en la capacidad de respuesta terapéutica y la fisiopatología de los mismos son propensos a ser cualitativamente similar, con independencia de modo de administración. Creemos, por tanto, que estas observaciones son relevantes para todos los recién nacidos prematuros con PDA tratados con indometacina. En resumen, hemos demostrado que no sólo la indometacina prenatal constituye un factor de riesgo para el desarrollo PDA, sino también para la gravedad PDA y resistencia a la terapia. Además, es el factor de riesgo más significativo entre los estudiados en el desarrollo de estos resultados. Estos datos deben ser considerados en las consideraciones de la elección del tratamiento tocolítico. Notas al pie Las solicitudes de separatas a (C. H.) Departamento de Neonatología, Centro Médico Shaare Zedek, PO 3235, Jerusalén, Israel 91031. PDA = ductus arterioso permeable Referencias Norton ME, Merrill M, Cooper B, Kuller JA, Clyman RI (1993) Las complicaciones neonatales después de la administración de indometacina para el trabajo de parto prematuro. N Engl J Med. 329. 1602 - 1607. Moise KJ (1993) Efecto del avance de la edad gestacional de la frecuencia de la constricción ductal fetal en asociación con el uso de indometacina materna. Am J Obstet Gynecol. 168. 1350 - 1353. Vermillion ST, Scardo JA, Lashus AG, Wiles HB (1997) El efecto de la indometacina sobre la tocólisis ductus arterioso fetal constricción con la edad gestacional. 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